ÏÚæì Êãßíä ãä ÑÄíÉ ÕÛíÑ
Åäå Ýí íæã ..............
ÈäÇÁð Úáì ØáÈ ÇáÓíÏÉ/ ........... (ÊÐßÑ ßÇÝÉ ÈíÇäÇÊåÇ).
æãÍáåÇ ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÓíÏ/ ........... ÇáãÍÇãí.
ÃäÇ ........... ãÍÖÑ ãÍßãÉ ........... ÞÏ ÇäÊÞáÊ áãÍá ÅÞÇãÉ:
ÇáÓíÏ/ ........... (ÇáãÞíã ..........................) ãÎÇØÈÇð ãÚ :
æÃÚáäÊå ÈÇáÂÊí
ÇáØÇáÈÉ ßÇäÊ ÒæÌÉ ááãÚáä Åáíå ÈÕÍíÍ ÇáÚÞÏ ÇáÔÑÚí ÏÎá ÈåÇ æÚÇÔÑåÇ ãÚÇÔÑÉ ÇáÃÒæÇÌ æÑÒÞÊ ãäå Úáì ÝÑÇÔ ÇáÒæÌíÉ ÈæáÏ íÏÚì ........... Ëã ØáÞåÇ ÈÊÇÑíÎ ........... æÈÚÏ Ãä ÊÒæÌÊ ÇáØÇáÈÉ ÈÃÌäÈí Úä ÇáÕÛíÑ ÝÞÏ ÊÓáãå ãäåÇ ÇáãÚáä Åáíå æÇãÊäÚ ãä ÊãßíäåÇ ãä ÑÄíÉ ÇÈäåÇ ÇáÕÛíÑ ÈÏæä æÌå ÍÞ ããÇ ÃáÌÃåÇ áÅÞÇãÉ åÐå ÇáÏÚæì.
ÈäÇÁð Úáíå
ÃäÇ ÇáãÍÖÑ ÇáãÐßæÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ áãÍá ÅÞÇãÉ ÇáãÚáä Åáíå æÃÚáäÊå ÈÕæÑÉ ãä åÐå ÇáÕÍíÝÉ æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÃãÇã ãÍßãÉ ........... æãÞÑåÇ ÇáÞÇÆã ÈãäØÞÉ ........... æÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ Ýí ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ ÕÈÇÍðÇ ãä íæã ........... ÇáãæÇÝÞ ../ ../ .... ã áÓãÇÚ ÇáÍßã áåÇ Úáíå ÈÊãßíäåÇ ãä ÑÄíÉ ÇÈäåÇ ÇáãÏÚæ ........... ãÑÉ ßá ÃÓÈæÚ ÈÜ ........... ãÚ ÅáÒÇãå ÈÇáãÕÇÑíÝ æÇáÃÊÚÇÈ æÔãæá ÇáÍßã ÈÇáäÝÇÐ ÇáãÚÌá æÈáÇ ßÝÇáÉ.
æáÃÌá ÇáÚáã.
ÇáãÝÖáÇÊ