-ÕíÛÉ ÅÚáÇä ÈÅÚÇÏÉ ÇáÏÚæì Åáì ÇáÑæá
Çäå Ýì íæã ............. ÇáãæÇÝÞ ..../..../.....
ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ / ............. ÇáãÞíã Ýì .............
æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÇÓÊÇÐ / ................... ÇáãÍÇãì ÇáßÇÆä Ýì .............
ÇäÇ ............. ãÍÖÑ ãÍßãÉ ............. ÇáÌÒÆíÉ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÃÚáÇå æÇÚáäÊ :
ÇáÓíÏ / ............. ÇáãÞíã Ýì ............. ÞÓã ............. ãÍÇÝÙÉ .............
ãÎÇØÈÇ ãÚ / .............
æÇÚáäÊå ÈÇáÃÊì
ÇÞÇã ÇáØÇáÈ ÖÏ ÇáãÚáä Çáíå ÇáÏÚæì ÑÞã .............áÓäÉ ............. ÇãÇã ãÍßãÉ ........... ÇáÏÇÆÑÉ ( ) ØÇáÈÇ Ýì ÎÊÇã ÕÍíÝÉ ÇÝÊÊÇÍåÇ ÇáÍßã
áå È .............
æÊÏÇæáÊ ÇáÏÚæì ÈÇáÌáÓÇÊ æÈÌáÓÉ..../..../..... ÊÎáÝ ÇáãÏÚì Úä ÇáÍÖæÑ ÝÞÑÑÊ ÇáãÍßãÉ ÔØÈ ÇáÏÚæì ÇÚãÇáÇ áäÕ ÇáãÇÏÉ 82 ãä ÞÇäæä ÇáãÑÇÝÚÇÊ ¡ ÇáÅ Ãä ÇáãÏÚì ÍÖÑ ÞÈá ÑÝÚ ÇáÌáÓÉ æÞÏã ØáÈÇ ááãÍßãÉ ÈÇÚÇÏÉ ÇáÏÚæì Çáì ÇáÑæá ÇÓÊäÇÏÇ Çáì Íßã ÇáãÇÏÉ 86 ãä ÞÇäæä ÇáãÑÇÝÚÇÊ æÇáÊì ÊäÕ Úáì Çäå :
" ÅÐÇ ÍÖÑ ÇáÎÕã ÇáÛÇÆÈ ÞÈá ÇäÊåÇÁ ÇáÌáÓÉ ÇÚÊÈÑ ßá Íßã ÕÏÑ Úáíå ÝíåÇ ßÃä áã íßä0
áÐáß ÞÑÑÊ ÇáãÍßãÉ ÊÃÌíá äÙÑ ÇáÏÚæì áÌáÓÉ ..../..../..... æßáÝÊ ÇáØÇáÈ ÈÇÚáÇä ÇáãÏÚì Úáíå ÈÇÚÇÏÉ ÇáÏÚæì Çáì ÇáÑæá .
æÍíË íåã ÇáØÇáÈ ÊäÝíÐ ÞÑÇÑ ÇáãÍßãÉ .
ÈäÇÁ Úáíå
ÇäÇ ÇáãÍÖÑ ÓÇáÝ ÇáÐßÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå Çáì ÍíË ÇáãÚáä Çáíå æÓáãÊå ÕæÑÉ ãä åÐÇ ÇáÇÚáÇä æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÍßãÉ ............. ÇáßÇÆä ãÞÑåÇ Ýì ............. ÇãÇã ÇáÏÇÆÑÉ ( ) æÐáß ÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ ÇáÊì ÓÊäÚÞÏ Ýì ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ æãÇ ÈÚÏåÇ ãä ÕÈÇÍ íæã ............. ÇáãæÇÝÞ ..../..../..... æÐáß ááÓíÑ Ýì ÇáÏÚæì æáÓãÇÚ ÇáÍßã ÈÇáØáÈÇÊ ÇáæÇÑÏÉ ÈÃÕá ÕÍíÝÉ ÇáÏÚæì ¡ ãÚ ÍÝÙ ßÇÝÉ ÇáÍÞæÞ ÇáÞÇäæäíÉ ÇáÃÎÑì ááØÇáÈ .
æáÇÌá /
ÇáÓäÏ ÇáÞÇäæäì : ÇáãÇÏÉ 86 ãä ÞÇäæä ÇáãÑÇÝÚÇÊ
ÇáãÝÖáÇÊ