ÚÞÏ ÈíÚ ÇÈÊÏÇÆí áÍÕÉ Úáí ÇáãÔÇÚ
ãÍÑÑ ÈÊÇÑíÎ..... /..... /.....
Èíä ßá ãä :-
1) ÇáÓíÏ...................ÇáãÞíã................ ÇáÏíÇäÉ...........ÇáÌäÓíÉ.....................ÈØÇÞ É ÑÞã........ãßÊÈ ÓÌá ãÏäí................ ÕÇÏÑå Ýí.../.../...........
( ØÑÝ Çæá ÈÇÆÚ )
2) ÇáÓíÏÉ/...................ÇáãÞíãÉ.....................ãßÊ È ÓÌá ãÏäí............. ÕÇÏÑå Ýí /.../
( ØÑÝ ËÇäí ÈÇÆÚÉ )
3) ÇáÓíÏÉ/................ ÇáãÞíãÉ.....................ÇáÏíÇäÉ............... .ÇáÌäÓíÉ.....................ÈØÇÞÉ ÑÞã................ ãßÊÈ...........ÓÌá ãÏäí............ÕÇÏÑå Ýí.../ /.....
( ØÑÝ ËÇáË ãÔÊÑíÉ )
ÇÞÑ ÇáÇØÑÇÝ ÈßÇãá ÃåáíÊåã ááÊÚÇÞÏ æÇáÊÕÑÝ æÈÃäåã ÛíÑ ÎÇÖÚíä áÇÍßÇã ÇáÍÑÇÓÉ æÇÊÝÞæÇ Úáí ÇáÇÊí :-
ÊãåíÏ
íãÊáß ÇáØÑÝ ÇáÇæá æÇáËÇäí ãÓÇÍÉ.............Úáí ÇáãÔÇÚ Ýí ÞØÚÉ ÇáÇÑÖ ÑÞã..... ÍÇÑÉ..... ÈÍæÖ
æÇáÈÇáÛ ãÓÇÍÊåÇ.............æáÑÛÈÉ ÇáØÑÝ ÇáËÇáË ÇáãÔÊÑíÉ Ýí ÔÑÇÁ åÐå ÇáãÓÇÍÉ ÝÞÏ ÇÊÝÞæÇ Úáí ÇáÇÊí :-
ÇæáÇ : -
íÚÊÈÑ åÐÇ ÇáÊãåíÏ ÌÒÁ áÇ íÊÌÒÁ ãä åÐÇ ÇáÚÞÏ .
ËÇäíÇ :-
ÈÇÚ æÇÓÞØ æÊäÇÒá ÇáØÑÝ ÇáÇæá æÇáËÇäí ãÌÊãÚíä ÈßÇÝÉ ÇáÖãÇäÇÊ ÇáÞÇäæäíÉ æÇáÝÚáíÉ Çáí ÇáØÑÝ ÇáËÇáË ÇáÞÇÈá áÐáß ãÓÇÍÉ........ ãÊÑÇ Úáí ÇáãÔÇÚ Ýí ÞØÚÉ ÇÑÖ ÝÖÇÁ ÑÞã........ ÈÍÇÑÉ........ æÐáß Öãä ÞØÚÉ ÇáÇÑÖ æÇáÈÇáÛ ãÓØÍåÇ
æÍÏæÏåÇ ßÇáÇÊí :
ÇáÍÏ ÇáÈÍÑí :-
ÇáÍÏ ÇáÔÑÞí :-
ÇáÍÏ ÇáÞÈáí :-
ÇáÍÏ ÇáÛÑÈí :-
ËÇáËÇ :
Êã åÐÇ ÇáÈíÚ Èíä ÇáØÑÝ ÇáÇæá æÇáËÇäí ãÌÊãÚíä ßÈÇÆÚíä æÇáØÑÝ ÇáËÇáË ßãÔÊÑí äÙíÑ ãÈáÛ ÅÌãÇáí ÞÏÑå........ Ìäíå ÏÝÚÊ ÌãíÚåÇ ãä íÏ ÇáØÑÝ ÇáËÇáË ÇáãÔÊÑíÉ Çáí ÇáØÑÝ ÇáÇæá æÇáËÇäí ÇáÈÇÆÚíä ÚäÏ ÊÍÑíÑ ÇáÚÞÏ æíÚÊÈÑ ÊæÞíÚ ÇáÈÇÆÚíä Úáí åÐÇ ÇáÚÞÏ ÈãËÇÈÉ ãÎÇáÕÉ ÊÇãÉ æäåÇÆíÉ ÈÇÓÊáÇãåÇ áßÇãá ÇáËãä .
ÑÇÈÚÇ :-
ÇáÊ ÇáãáßíÉ Çáí ÇáØÑÝíä ÇáÇæá æÇáËÇäí ÇáÈÇÆÚíä ÈÇáãíÑÇË Úä æÇáÏÊåãÇ ÇáãÑÍæãÉ /...................æÇáãÊæÝÇÉ ÈÊÇÑíÎ..../..... /........ æÇáÊí ÇáÊ ãáßíÉ ÇáÍÕÉ ÇáãÈÇÚÉ ÈÇáÔÑÇÁ ãä ÇáÓíÏ /
ÎÇãÓÇ :-
íÞÑ ÇáØÑÝ ÇáËÇáË ÇáãÔÊÑíÉ ÈÇäåÇ ÞÏ ÚÇíäÊ ÇáÞÏÑ ÇáãÈÇÚ ãÍá ÇáÊÚÇÞÏ ÇáãÚÇíäÉ ÇáÊÇãÉ ÇáäÇÝíÉ ááÌåÇáÉ ÔÑÚÇ æÞÇäæäÇ æÝÈáÊåÇ ÈÇáÍÇáÉ ÇáÊí åí ÚáíåÇ ÚäÏ ÇáÊÚÇÞÏ
ÓÇÏÓÇ :-
íÊÚåÏ ÇáØÑÝ ÇáÇæá æÇáËÇäí ÇáÈÇÆÚíä ÈÊÞÏíã ßÇÝÉ ÇáãÓÊäÏÇÊ ÇáãØáæÈÉ ãäåÇ æíÊÚåÏÇ ÈÇáÍÖæÑ áÃÊãÇã ÇÌÑÇÁÇÊ ÇáÍßã ÈÕÍÉ æäÝÇÐ åÐÇ ÇáÚÞÏ Çæ ÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÕáÍÉ ÇáÔåÑ ÇáÚÞÇÑí ÚäÏ ÇÎØÇÑåã ÈÐáß .
ÓÇÈÚÇ :-
íÞÑ ÇáØÑÝ ÇáÇæá æÇáËÇäí ÇáÈÇÆÚíä ÈÎáæ ÇáÞÏÑ ÇáãÈíÚ ãä Çí ÍÞæÞ Úíäíå Çæ Ñåæä Çæ ÎáÇÝå
ËÇãäÇ:-
ÊÞÚ ãÕÑæÝÇÊ ÇáÚÞÏ æÔåÑå Úáí ÚÇÊÞ ÇáãÔÊÑíÉ æÍÏåÇ
ÊÇÓÚÇ:-
ÇÊÝÞ ÇáÇØÑÇÝ Úáí Çä Çí äÒÇÚ Íæá ÊÝÓíÑ Çæ ÊäÝíÐ åÐÇ ÇáÚÞÏ ÊÎÊÕ Èå ãÍÇßã...................Úáí ÇÍÊáÇÝ ÏÑÌÇÊåÇ .
ÚÇÔÑÇ :-
ÍÑÑ åÐÇ ÇáÚÞÏ ãä ËáÇË äÓÎ ááÚãá ÈãæÌÈåÇ ÚäÏ ÇáÇÞÊÕÇÏ
ØÑÝ Çæá æËÇäí............................................. ... ØÑÝ ËÇáË
ÈÇÆÚíä............................................ ............ ãÔÊÑíÉ
ÇáãÝÖáÇÊ