ÇÚáÇä ÈÊÕÍíÍ Ôßá ÇáÏÚæì
Çäå Ýì íæã ................ ÇáãæÇÝÞ ..../..../........
ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ / ................ ÇáãÞíã Ýì ................
æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÇÓÊÇÐ / ...............ÇáãÍÇãí ÇáßÇÆä ........................
ÇäÇ................ ãÍÖÑ ãÍßãÉ ................ ÇáÌÒÆíÉ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÊÇÑíÎå ÃÚáÇå ÍíË ÃÚáäÊ :
ÇáÓíÏ / ................ ÇáãÞíã Ýì ................ ÞÓã ................ ãÍÇÝÙÉ.........
ãÎÇØÈÇ ãÚ / ................
æÃÚáäÊå ÈÇáÃÊí
ÇÞÇã ÇáØÇáÈ ÖÏ ÇáãÚáä Çáíå ÇáÏÚæì ÑÞã ................ áÓäÉ ................ ÇãÇã ãÍßãÉ ................ ÇáÏÇÆÑÉ ( ) ØÇáÈÇ Ýì ÎÊÇãåÇ ÇáÍßã áå È ................ .æÈÌáÓÉ..../..../........( íÐßÑ ÇáÃãÑ ÇáÚÇÑÖ ÇáÐí ØáÈ ÊÕÍíÍ Ôßá ÇáÏÚæì ÈÓÈÈå æãä ÇãËáÉ Ðáß ( ØáÈ ÊÚÏíá ØáÈÇÊ Ãæ ÅÏÎÇá ÎÕæã ÌÏÏ Ãæ ÅÖÇÝÉ ØáÈÇÊ ÌÏíÏÉ 0000) ÝÞÑÑÊ ÇáãÍßãÉ ÊÃÌíá äÙÑ ÇáÏÚæì Çáì ÌáÓÉ ..../..../........ áÊÕÍíÍ Ôßá ÇáÏÚæì È................................................. ..............
.................................................. ............
æÍíË íåã ÇáØÇáÈ ÊäÝíÐ ÞÑÇÑ ÇáãÍßãÉ .
ÈäÇÁ Úáíå
ÇäÇ ÇáãÍÖÑ ÓÇáÝ ÇáÐßÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå Çáì ÍíË ÇáãÚáä Çáíå æÓáãÊå ÕæÑÉ ãä åÐÇ ÇáÇÚáÇä æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÍßãÉ ................ ÇáßÇÆä ãÞÑåÇ Ýì ................ ÇãÇã ÇáÏÇÆÑÉ ( ) æÐáß ÈÌáÓÊåÇ ÇáÊì ÓÊäÚÞÏ ÚáäÇ ãä ÇáÓÇÚÉ ÇáËÇãäÉ ÕÈÇÍÇ æãÇ ÈÚÏåÇ æÐáß íæã ..........ÇáãæÇÝÞ ..../..../........
áÓãÇÚ ÇáÍßã ÈÊÕÍíÍ Ôßá ÇáÏÚæì È................ æÓãÇÚ ÇáÍßã ÈÇáØáÈÇÊ ÇáæÇÑÏÉ ÈÃÕá ÕÍíÝÉ ÇáÏÚæì ¡ ãÚ ÍÝÙ ßÇÝÉ ÇáÍÞæÞ ÇáÞÇäæäíÉ ÇáÃÎÑì ááØÇáÈ .
æáÃÌá ÇáÚáã /
ÇáÓäÏ ÇáÞÇäæäí : ÇáãÇÏÉ 123 ¡ 124/ 1 ãä ÞÇäæä ÇáãÑÇÝÚÇÊ
ÇáãÝÖáÇÊ