ÕíÛÉ ÏÚæì ËÈæÊ ãáßíå ÈæÖÚ ÇáíÏ
ÇáãÏå ÇáØæíáå
Çäå Ýì íæã ............... ÇáãæÇÝÞ...... /...../ ......
ÈäÇÁ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ /..........................ÇáãÞíã ...............
æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÇÓÊÇÐ / ãÇÌÏ ÇÍãÏ ..... ÇáãÍÇãì ÇáßÇÆä Ýì ...........
ÇäÇ........... ãÍÖÑ ãÍßãÉ......... ÇáÌÒÆíÉ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå æÇÚáäÊ ßá ãä :
1) ÇáÓíÏ /................ ÇáãÞíã.................... ÞÓã ................. ãÍÇÝÙÉ.............
ãÎÇØÈÇ ãÚ /..................
2) ÇáÓíÏ ßÈíÑ ãÍÖÑì............ (ÇáãßÇä ÇáßÇÆä Ýì ÏÇÆÑÊå ãÍá ÇáÚÞÇÑ ) ÈÕÝÊå æíáÚä ÈãÞÑ åíÆÉ ÞÖÇíÇ ÇáÏæáÉ ÇáßÇÆä .......
ãÎÇØÈÇ ãÚ/
3) ÇáÓíÏ/ ÑÆíÓ ãÃãæÑíÉ ÇáÔåÑ ÇáÚÞÇÑì æÇáÊæËíÞ ......... ( ÇáãßÇä ÇáßÇÆä Ýì ÏÇÆÑÊå ãÍá ÇáÚÞÇÑ) ÈÕÝÊå æíáÚä ÈãÞÑ åíÆÉ ÞÖÇíÇ ÇáÏæáÉ ÇáßÇÆä .......
ãÎÇØÈÇ ãÚ/
æÇÚáäÊåã ÈÇáÃÊì
ÇáØÇáÈ ÍÇÆÒ ÈæÖÚ ÇáíÏ ÍíÇÒå åÇÏÆå æãÓÊÞÑå (ÇáÚÞÇÑ Çæ ÇáÇÑÖ Çæ .........) ÑÞã ......... ÇáßÇÆä Ýì................ æÇáãÍÏÏ ÇáãÚÇáã ÈÜ ............... (ÊßÊÈ ÇáÍÏæÏ ÈÏÞå)
æÞÏ ÅÓÊãÑ ÇáØÇáÈ Úáì ÍíÇÒÊå åÐå ãÏå ÎãÓ ÚÔÑå Óäå ÍíÇÒÉ åÇÏÆÉ æÙÇåÑÉ ÈäíÉ ÇáÊãáß Ïæä ÇäÞØÇÚ æáÇ äÒÇÚ æãä ãÙÇåÑ Êáß ÇáÍíÇÒÉ :
1Ü ÞíÇãå ÈÊÓæíÑåÇ ÈÊÇÑíÎ ...................
2Ü ÞÇã ÈÊæÕíá ÇáãíÇå Ãæ ÇáßåÑÈÇÁ ÃæÇáÊáíÝæä ÅáíåÇ ÈÊÇÑíÎ.../.../........
ÇáÇ Çäå ÈÊÇÑíÎ ...../..../.......... ÝæÌìÁ ÈÇáãÚáä Çáíå íÊÚÑÖ áå Ýì ÍíÇÒÊå ááÜ............. ãæÖæÚ ÇáäÒÇÚ ãÏÚíÇ Êãáßå áåÇ ÈãæÌÈ .............
æåæ ãÇ íÎÇáÝ ÇáæÇÞÚ æÇáÞÇäæä ÇáÇãÑ ÇáÐì íÍÞ ãÚå ááØÇáÈ ÑÝÚ åÐå ÇáÏÚæì
ÈËÈæÊ ãáßíÊå ááÜ................. ÈÇáãÏå ÇáØæíáå ÇáãßÓÈå ááãáßíå
æÐáß ØÈÞÇ áäÕ ÇáãÇÏå 968 ãä ÇáÞÇäæä ÇáãÏäì æÇáÊì ÊäÕ Úáì Çäå :
ãä ÍÇÒ ãäÞæáÇ Ãæ ÚÞÇÑÇ Ïæä Ãä íßæä ãÇáßÇ áå ¡ Ãæ ÍÇÒ ÍÞÇ ÚíäíÇ Úáì ãäÞæá
Ãæ ÚÞÇÑ Ïæä Ãä íßæä åÐÇ ÇáÍÞ ÎÇÕÇ Èå ¡ ßÇä áå Ãä íßÓÈ ãáßíÉ ÇáÔìÁ Ãæ
ÇáÍÞ ÇáÚíäì ÅÐÇ ÇÓÊãÑÊ ÍíÇÒÊå Ïæä ÅäÞØÇÚ ÎãÓ ÚÔÑÉ ÓäÉ .
ÈäÇÁ Úáíå
ÇäÇ ÇáãÍÖÑ ÓÇáÝ ÇáÐßÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ Ýì ÇáÊÇÑíÎ ÇáãÐßæÑ ÇÚáÇå Çáì ÍíË ÇáãÚáä Çáíåã æÓáãÊåã ÕæÑÉ ãä åÐå ÇáÕÍíÝÉ ¡ æßáÝÊåã ÈÇáÍÖæÑ ÇãÇã ãÍßãÉ ............ ÇáÇÈÊÏÇÆíå ÇáßÇÆä ãÞÑåÇ Ýì .............. ÇãÇã ÇáÏÇÆÑÉ ( ) ãÏäì æÐáß ÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ ÇáÊì ÓÊäÚÞÏ ÚáäÇ Ýì ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ æãÇ ÈÚÏåÇ ãä ÕÈÇÍ íæã ................ ÇáãæÇÝÞ ..../..../........ æÐáß áíÓãÚ ÇáÍßã ÈÜ
ÇæáÇ: æÞÈá ÇáÝÕá Ýì ÇáãæÖæÚ äÏÈ ÎÈíÑ Êßæä ãåãÊå ÈíÇä ãä ÍÇÆÒ ÇáÜ............. ãæÖæÚ ÇáäÒÇÚ æãÏå ÇáÍíÇÒå
ËÇäíÇ: Ýì ÇáãæÖæÚ ÇáÍßã ÈËÈæÊ ãáßíÉ ÇáØÇáÈ ááÜ......... ÇáãÈíäÉ ÇáÍÏæÏ æÇáãÚÇáã ÈÕÏÑ ÇáÕÍíÝå
ËÇáËÇ: ãäÚ ÇáãÚáä Çáíå ÇáÇæá ãä ÇáÊÚÑÖ ááØÇáÈ Ýì ÍíÇÒÊå ááÚíä ãæÖæÚ ÇáäÒÇÚ. ãÚ ÇáÒÇã ÇáãÚáä Çáíåã ÈÇáãÕÑæÝÇÊ æãÞÇÈá ÇÊÚÇÈ ÇáãÍÇãÇå æÔãæá ÇáÍßã ÈÇáäÝÇÐ ÇáãÚÌá ØáíÞ ãä ÞíÏ ÇáßÝÇáå , ãÚ ÍÝÙ ßÇÝÉ ÇáÍÞæÞ ÇáÞÇäæäíÉ ÇáÃÎÑì ááØÇáÈ .
æáÇÌá /
ÇáÓäÏ ÇáÞÇäæäì : ÇáãÇÏå (968) ãä ÇáÞÇäæä ÇáãÏäì ÏÚÇæì ÇáÞÇäæä ÇáãÏäì ÏÚÇæì ÇáÞÇäæä ÇáãÏäì
ÇáãÝÖáÇÊ