ÔÑßÉ ãÕÑ ááãÞÇÕÉ æÇáÊÓæíÉ ÇáÞÇåÑÉ Ýí / / 20
æÇáÍÝÙ ÇáãÑßÒí
äãæÐÌ ÇáØáÈ ÇáãÞÏã ãä ÇáÌåÉ ÇáãÕÏÑÉ ááÍÕæá Úáì ÓÌá ÇáãÓÇåãíä
1- ÈíÇäÇÊ ÇáÔÎÕ ÇáãÓÆæá ãä ÇáÌåÉ ÇáãÕÏÑÉ ÃãÇã ÔÑßÉ ãÕÑ ááãÞÇÕÉ
ÇáÃÓÜÜã : .................................................. ........................
ÇáæÙíÝÜÜÉ : .................................................. ........................
ÇáÚäÜÜæÇä : .................................................. ........................
ÇáÊáíÝÜÜæä : .................................................. ........................
ÇáãÝæÖ ÈÇÓÊáÇã ÇáÈíÇä : .................................................. ........................
2 - ÈíÇäÇÊ ÎÇÕÉ ÈÓÌá ÇáãÓÇåãíä ÇáãØáæÈ ÅÚÏÇÏÉ
ÃÓã ÇáÔÑßÜÜÉ : .................................................. ....................................
äæÚ ÇáÇæÑÇÞ ÇáãÇáíÉ : ÃÓåã ÓäÏÇÊ ÇÎÑí .......................... ÇáÚãáÉ: ........... ÇáÇÕÏÇÑ : .............
ÇáÛÑÖ ãä ÅÚÏÇÏ ÇáÈíÇä : ÇáÊÚÇÑÝ Úáí ÇáãÓÇåãíä ÌãÚíÉ ÚãæãíÉ ÊÞÏíãÉ áãÕáÍÉ ÇáÔÑßÇÊ
åíßá ÇáãÓÇåãíä áÊÞÏíãÉ áÈæÑÕÉ ÇáÇæÑÇÞ ÇáãÇáíÉ åíßá ÇáãÓÇåãíä áÊÞÏíãÉ ááÈäß ÇáãÑßÒí
ÃÎÑì ..................................
ÏæÑíÉ ÅÚÏÇÏ ÇáÈíÇä : ÔåÑíÇ Ýí íæã ãä ßá ÔåÑ ÑÈÚ Óäæí
ÓäæíÇð Ýí íæã ãä ßá ÚÇã ÊÇÑíÎ ãÍÏÏ / / 20
3- ÇáÌÒÁ ÇáÎÇÕ ÈÇáÈíÇäÇÊ ÇáãØáæÈ ÇÓÊÎÑÇÌåÇ
ÈÇáäÓÈÉ ááãÓÇåãíä : ÌãíÚ ÇáãÓÇåãíä ãÓÇåãíä íãÊáßæä ÚÏÏ ãÚíä ãä ÇáÇÓåã ..................................
åíßá ãÓÇåãíä ÊÝÕíáí
ÃÓáæÈ ÊÑÊíÈ ÇáÈíÇä : ÃÈÌÜÜÏí ßãíÉ ÇáÇÓåã ÊÑÊíÈ ÊäÇÒáí ÊÑÊíÈ ÊÕÇÚÏí
ÇáÔßá ÇáÚÇã ááÈíÜÇä : ÃÓã ÇáÚãíá ÇáßæÏ ÇáãæÍÏ ÇáÑÕíÏ ÇáÚäæÇä ÇáÌäÓíÉ
ÇáÑÕíÏ ÇáãÑåæä ãä ÅÌãÇáí ÇáÑÕíÏ äÓÈÉ ÇáãÓÇåãÉ ÇáßíÇä ÇáÞÇäæäí
4- ÇÓáÜæÈ ÊÞÏíÜã ÇáÈíÜÜÇä
ØÈÚÉ æÑÞíÉ ÏíÓß ßãÈíæÊÑ ÇáÇËäÇä ãÚÇ
• íÊã ÇÓÊáÇã ÇáÈíÇä ãä ÅÏÇÑÉ ÞæÇÆã ÇáãÓÇåãíä Ýí ãæÚÏ ÃÞÕÇÉ íæãí Úãá ãä ÊÇÑíÎ ÇáØáÈ Çæ ÊÇÑíÎ ÓÌá ÇáãÓÇåãíä ÇíåãÇ ÇßÈÑ
• Ýí ÌãíÚ ÇáÇÍæÇá íÊã ÊÓáíã åÐÇ ÇáÈíÇä ÈÇáíÏ ÝÞØ Ïæä ÃíÉ æÓíáÉ ÃÎÑí
ÇáÔÑßÜÉ ÇáãÕÜÏÑÉ ÔÑßÜÉ ãÕÜÑ ááãÞÇÕÜÉ
ÇáÔÎÕ ÇáãÓÆæá : ..................................... ÅÏÇÑÉ ÇáãÚáæãÜÜÇÊ : ..............................
ÇáÊæÞíÜÜÚ : ..................................... ÅÏÇÑÉ ÞæÇÆã ÇáãÓÇåãíä : .............................
ÇáãÝÖáÇÊ