ÈãæÌÈ ãÍÑÑ Ýì ............. ÊÚÏáÊ ÔÑßÉ ÇáÊæÕíÉ ÇáÈÓíØÉ ÈÇÓã/ ............. æÔÑíßåÇ æÇáãÓÌá ãáÎÕåÇ ÈÓÌá ÇáÔÑßÇÊ ÈãÍßãÉ .............ÇáÇÈÊÏÇÆíÉÊÍÊ ÑÞã ............. ÓÌá ÊÌÇÑì ÑÞã ............. æÇáãäÚÞÏÉ Èíä:
ÃæáÇ : ÇáÓíÏÉ / ............. ÇáÌäÓíÉ / ............. ÇáÏíÇäÉ/ ............. ÇáãÞíãÉ/ ............. ÈØÇÞÉ ÑÞã/ .............
ËÇäíÇ : æÔÑíß ãæÕì ãÐßæÑ ÈÇáÚÞÏ.
ÚÏáÊ ÇáÔÑßÉ ÈÇÍáÇá ÔÑíß ãæÕì ÂÎÑ ãÍá ÇáÔÑíß ÇáãæÕì ÇáÓÇÈÞ ãÚ ÈÞÇÁ ÔÑæØ ÇáÚÞÏ ÇáÇÓÇÓì ßãÇ åì Ïæä ÃÏäì ÊÚÏíá ÎáÇÝ ãÇ ÐßÑ ãÚ ÒíÇÏÉ ÍÕÉ ÇáÔÑíß ÇáãæÕì Åáì .............
ÇáãÝÖáÇÊ