Ãäå Ýí íæã ............ ÇáãæÇÝÞ .................
ÈäÇÁÇ Úáì ØáÈ ÇáÓíÏ / ................. æÇáãÞíã Ýí .............. æãÍáå ÇáãÎÊÇÑ ÇáÃÓÊÇÐ / ÃÔÑÝ Ñæíå ÇáãÍÇãí ÇáßÇÆä ÈÏÓæÞ – ÔÇÑÚ ÇáÔÑßÇÊ .
ÇäÊÞáÊ ÃäÇ / ...................... ãÍÖÑ ãÍßãÉ ................... ÍíË ÅÞÇãÉ
ÇáÓíÏ / ................... ÇáãÞíã Ýí ..................
ãÎÇØÈÇð ãÚ /
æÃäÐÑÊå ÈÇáÂÊí :
ÈãæÌÈ ÚÞÏ ÅíÌÇÑ ãÍÑÑ Ýí ......... ÃÌÑ ÇáãäÐÑ Åáíå ÇáãäÐÑ ÇáÔÞÉ ÑÞã ..... ÇáßÇÆäÉ ÈÇáÚÞÇÑ ...... ÈÞíãÉ ÇíÌÇÑíÉ ÔåÑíÉ ÞÏÑåÇ ..........ÌÜ ( .............................. ... ÌÜ ÝÞØ áÇ ÛíÑ ) .
æÍíË Ãä ÇáãäÐÑ Åáíå ÞÏ ÑÝÖ ÊÓáã ÇáÞíãÉ ÇáÇíÌÇÑíÉ ÇáãÐßæÑÉ ãä ÊÇÑíÎ ........ æÍÊì ÊÇÑíÎ ................ .
æÍíË Ãä ÇáãäÐÑ íåãå ÅÈÑÇÁ ÐãÊå ÞÈá ÇáãäÐÑ Åáíå ¡ ÝÅä ÇáãäÐÑ íÚÑÖ ÇáÞíãÉ ÇáÅíÌÇÑíÉ ÇáãÐßæÑÉ ãä ÊÇÑíÎ
.......... æÍÊì ÊÇÑíÎ .......... ÈæÇÞÚ ( ..... Ì X ÔåÑ ) = ........ ÌÜ ( ....... ÝÞØ áÇ ÛíÑ ) .
ÈÇáÅÖÇÝÉ Åáì ÞíãÉ ÇáÖÑíÈÉ ÇáÚÞÇÑíÉ ÈæÇÞÚ ( ..... Ì X ÔåÑ ) = ........ ÌÜ ( ....... ÝÞØ áÇ ÛíÑ )
æÈãæÌÈ ÇáÅäÐÇÑ íÚÊÈÑ åÐÇ ÇáÚÑÖ ãÈÑÆÇ áÐãÉ ÇáãäÐÑ ãä åÐÇ ÇáÏíä ãÝæÊÇ Úáì ÇáãäÐÑ Åáíå ÝÑÕÉ ÇÊÎÇÐ Ãí ÅÌÑÇÁ ÈÓÈÈ Ðáß
ÇáãÝÖáÇÊ