ÏÚæì Öã ÕÛíÑ Åáì Ããå
Åäå Ýí íæã ..........
ÈäÇÁð Úáì ØáÈ ÇáÓíÏÉ/ ........... (ÊÐßÑ ßÇÝÉ ÈíÇäÇÊåÇ ).
æãÍáåÇ ÇáãÎÊÇÑ ãßÊÈ ÇáÓíÏ/ ........... ÇáãÍÇãí.
ÃäÇ ........... ãÍÖÑ ãÍßãÉ ........... ÞÏ ÇäÊÞáÊ áãÍá ÅÞÇãÉ:
ÇáÓíÏ/ ........... (ÇáãÞíã ..........................) ãÎÇØÈÇð ãÚ :
æÃÚáäÊå ÈÇáÂÊí
ÇáØÇáÈÉ ßÇäÊ ÒæÌÉ ááãÚáä Åáíå ÈÇáÚÞÏ ÇáÔÑÚí ÇáÕÍíÍ ÏÎá ÈåÇ æÚÇÔÑåÇ ãÚÇÔÑÉ ÇáÃÒæÇÌ æÑÒÞÊ ãäå Úáì ÝÑÇÔ ÇáÒæÌíÉ ÈæáÏ íÏÚì ........... ÚãÑå ÇáÂä ........... Ëã ØáÞåÇ ÈÊÇÑíÎ ........... æÝí íÏå ÇáæáÏ ÇáÕÛíÑ.
æÍíË Åä ÇáÕÛíÑ ÇáãÐßæÑ áÇ íÒÇá Ýí Óä ÇáÍÖÇäÉ æÝí ÍÇÌÉ Åáì ÎÏãÉ ÇáäÓÇÁ¡ æãä ãÕáÍÊå ÈÞÇÄå ãÚ Ããå ãÍÇÝÙÉð Úáíå æÞíÇãðÇ ÈÑÚÇíÊå ÝÞÏ ØÇáÈÊ ÇáãÚáä Åáíå ÈÃä íÓáãåÇ ÇáæáÏ æáßäå ÑÝÖ ÈÏæä æÌå ÍÞ ÔÑÚí ããÇ ÃáÌÃåÇ áÅÞÇãÉ åÐå ÇáÏÚæì.
ÈäÇÁð Úáíå
ÃäÇ ÇáãÍÖÑ ÇáãÐßæÑ ÞÏ ÇäÊÞáÊ áãÍá ÅÞÇãÉ ÇáãÚáä Åáíå æÃÚáäÊå ÈÕæÑÉ ãä åÐå ÇáÕÍíÝÉ æßáÝÊå ÈÇáÍÖæÑ ÃãÇã ãÍßãÉ ........... æãÞÑåÇ ÇáÞÇÆã ÈãäØÞÉ ........... æÈÌáÓÊåÇ ÇáÚáäíÉ Ýí ÊãÇã ÇáÓÇÚÉ ÇáÊÇÓÚÉ ÕÈÇÍðÇ ãä íæã ........... ÇáãæÇÝÞ ../ ../ .... ã áÓãÇÚ ÇáÍßã ÈÃä íÓáãåÇ æáÏåÇ ÇáÕÛíÑ ........... áÊÍÇÝÙ Úáíå æÊÞæã ÈÑÚÇíÉ ÔÄæäå ãÚ ÃãÑå ÈÚÏã ÇáÊÚÑÖ áåÇ Ýí Ðáß ãÚ ÅáÒÇãå ÈÇáãÕÇÑíÝ æÇáÃÊÚÇÈ.
æáÃÌá ÇáÚáã.
ÇáãÝÖáÇÊ